По-рано в деня на гмуркането, при което младши ефрейтор Джордж Партридж загина на мястото за гмуркане във вътрешността на NDAC преди четири години, войникът беше изиграл ролята на „поразен“ водолаз в безсъзнание с приятеля си като спасител по време на аварийно учение.
Покъртителната подробност беше част от доказателствата, изслушани по време на разследването на съдебните заседатели за смъртта на LCpl Partridge в съдебния съд на Глочестър тази седмица от 27 юни.
Предоставяйки подробна „разказна присъда“, а не стандартното кратко резюме, помощник-следователят Роланд Удърсън посочи „значителни точки на неуспех“ както в курса по гмуркане в армията, който войникът е провеждал, така и в обучение на неговия ръководител по гмуркане.
При първоначалния преглед преди разследването смъртта на LCpl Partridge беше обвинена в „систематични провали“. Следваща група за разследване на Кралския флот публикува изчерпателен доклад, в който се посочва, че войникът е използвал дефектно оборудване за гмуркане. Критикувайки курса на армията, този доклад е направил 53 препоръки за коригиращи действия.
Дивернет съобщи през 2019 г., че гражданско жури ще присъства на разследването, а година по-късно и Министерството на отбраната (МО). силно порицани заради смъртността от Изпълнителната служба по здравеопазване и безопасност (HSE), която отговаря за разследването на смъртни случаи на работното място.
Сега съдебните заседатели, заключили, че смъртта на войника е била причинена от липса на въздух, установиха, че оценката на риска за обучение курсът беше неадекватен и подчерта седем други проблемни точки.
LCpl Partridge, 27, от Yeovil, е служил в 26 инженерен полк в Perham Down, Wiltshire. Той е служил в армията от осем години, включително през 2012 г. на служба в Афганистан, и е бил женен, очаквайки първото си дете и трябвало да бъде повишен в ефрейтор.
Журито чу, че докато той е бил оценен от инструкторите като най-добър ученик в групата си, също е имало съмнения относно неговата издръжливост. Пет отделни медицински епизода се случиха по време на различни упражнения за издръжливост, но те не бяха отбелязани като формиращи значим модел.
A след смъртта прегледът е разкрил, че той е имал недиагностицирана преди това малка аномалия в дясната му коронарна артерия и „синдромът на внезапна сърдечна смърт“ първоначално е бил посочен като причина за смъртта.
Гмуркането е пропуснато
В деня на смъртта си, понеделник, 26 март 2018 г., LCpl Partridge беше в последната седмица от петседмичен курс Army Advanced Diving 2 в вече затворения обект във вътрешността на Глостършир, заедно с 11 други стажанти водолази.
Учениците очакваха да извършат планираното си 19-то гмуркане на дълбочина 21-23 м, но в решение, което щеше да бъде оспорено от журито, беше решено да се пропусне това и да се продължи направо към гмуркане 20, спускайки се до по-дълбокото от две Хеликоптери Wessex на 26-27м.
На водолазите беше казано да свалят 53-метрова дистанционна линия и да я прокарат между линията на изстрел и останките. Журито ще чуе, че въдицата е три пъти по-дълга, отколкото трябва да бъде, което създава ненужен риск от заплитане.
Оборудван с първичен и резервен въздушни цилиндри и оборудван с анфас маска с радиокомуникационна система, LCpl Partridge се спусна на линия с гмуркащ приятел Cpl Stephen Hart. Очакваше се задачата им да отнеме не повече от 10 минути.
Ръководителят на гмуркането сержант Джъстин Доли и редица други свидетели казаха пред съда, че комуникационната система е била толкова ненадеждна, че обикновено се използват сигнали с въжета. Комуникациите не са работили за нито един от водолазите по време на инцидента, нито между тях, нито с техните придружители на повърхността.
Сержант Доли беше видял два комплекта мехурчета и на един етап му се стори, че двамата работят за разплитане на линия. След 10 минути въжени сигнали, изпратени, казващи на двамата мъже да изплуват, не са предизвикали отговор, каза той.
Войникът Томас Мур, комуникационен офицер за гмуркането, каза на журито, че LCpl Partridge е изпратил два сигнала с въжета по време на гмуркането си, за да поиска повече отслабване на линията.
Able Seaman Diver Gareth Rowley от помощния персонал каза, че LCpl Partridge е стигнал до хеликоптера и е изпратил въжения сигнал „намерено, започнало и приключило работа“, но нищо след това. След като Cpl Hart изплува, ASD Rowley беше загрижен да види непрекъснат поток от мехурчета, предполагащи свободно течение, преди да спрат.
Капитан Харт каза на журито, че въжето, което водолазите носеха, се е оплело при спускането им, но тъй като не успяха да се чуят по комуникационната система, те бяха използвали сигнали с ръце, за да уредят той да задържи въжето и да го подаде на LCpl Партридж, докато плуваше към хеликоптера.
Капрал Харт беше изгубил приятеля си от поглед, докато минаваше между два големи камъка и след това се подчини на въжен сигнал, който му нареждаше да се изкачи.
Резервният водолаз капрал Майкъл Уотсън беше изпратен да види какво се е случило с L/Cpl Партридж и каза на журито, че го е намерил да лежи по гръб на дълбочина от около 24 метра. Неговата маска, все още прикрепен към маркуча, висеше от лицето му. Той беше извадил гмуркача в безсъзнание на повърхността за по-малко от минута, 17 минути след началото на гмуркането. Вече бяха изпратени обаждания до службите за спешна помощ и за помощ на място.
Установено е, че и двата цилиндъра на LCpl Partridge са празни. ASD Rowley беше един от няколкото свидетели, които казаха, че стажантите са били предупредени да проверят превключвателните блокове, които регулират въздушния поток от техните цилиндри в маски на всеки няколко минути, защото едно почукване може да накара и двата цилиндъра да започнат да текат едновременно, без водолазът да не знае, че това се случва. Освен това им беше казано да проверяват въздухомерите си на всеки 10 минути – интервал, който журито счете за твърде дълъг.
В тренировката преди гмуркането, в която LCpl Partridge играе ролята на пострадалия с Cpl Hart като неговия спасител, ASD Rowley си спомня, че превключвателният блок на първия е бил проверен и е установено, че е затворен.
По-интересно
По време на изслушването Eliot Woolf QC, представляващ семейството на LCpl Partridge, попита дали времето за гмуркане, натрупано преди това от студентите на дълбочини над 10 м, ги е подготвило за гмуркане с хеликоптер. Сержант Доли се съгласи, че е по-средна дълбочина обучение може да им е помогнал.
Запитан защо гмуркане 19 е било пропуснато, сержант Доли каза на журито по разследването, че обучаемите са извършили две по-дълбоки гмуркания предходната седмица, включително едно на дълбочина 30 м в Solent. Тъй като водолазите не могат да видят много при тези гмуркания, учението с хеликоптер се смяташе за по-интересно за тях.
Не беше ясно дали пропуска стъпката обучение е бил упълномощен от висш служител. Сержант Доли помисли, че той е направил обаждане, но въпросният офицер нямаше спомен и нямаше телефонен запис. Сержантът отхвърли предположението, че е имало натиск за предсрочно приключване на курса поради предстоящ банк празник, казвайки, че щеше да продължи независимо от това.
Журито изтъкна сред недостатъците промяната в програмата за гмуркане, направена без разрешение, и факта, че нито сержант Доли, нито обучаемите са били научени как да извършват изчисленията за издръжливост на въздуха, които биха показали колко по-бързо въздухът ще изтече на дълбоко, изпълнено със задачи гмуркане.
Използването на такива таблици беше въведено на армейския водолаз обучение скоро след смъртта на LCpl Partridge.
Загрижени за срива на радиокомуникациите, журито също искаше да разбере защо системата Digicom 1, въведена за армейските водолази през 2002 г. и предназначена за използване до 15 години, все още е била в употреба по време на фаталния инцидент. Мениджърът на водолазното животоподдържане на флота Иън Тейлър каза, че това е така, защото той остава лидер на пазара и е „в общи линии най-добрият там“. Digicom 4 вече е заменил 1, каза той.
Двете порицания на Короната, издадени по-рано от HSE, официално записаха, че Министерството на отбраната не е спазило законодателството за здраве и безопасност и вероятно щеше да бъде осъдено, ако нямаше имунитет на Короната. Това беше максималната санкция, която HSE можеше да наложи на отдела, но приемайки порицанията, той вече беше признал нарушението на задълженията си.
HSE също е връчил две известия за подобрение на Crown, свързани с неуспеха да се обучат всички армейски водолази как да изчисляват издръжливостта на въздуха и неуспехът да се оцени рискът водолазът да остане без въздух.
